[서식 1]

전기자동차 구매 지원신청서

성  명
(기관명)

대표자

생년월일

(법인등록번호)

구입차종

구매대수

보조금 신청액

주  소

(등록주소지)

출고 예정일자

신청구분

□ 일반  □ 법인  □ 택시(승용)  □택배(화물)  □중소기업 생산물량(화물)

□ 우선순위(장애인, 차상위 이하 계층, 상이·독립유공자, 소상공인, 다자녀가구, 노후경유차 대체구매자, 생애최초)

연락처

(전화)              (휴대폰)                  (이메일)

2024년 전기자동차 보급사업과 관련하여 위와 같이 전기차를 구입하고자 구매 지원신청서를 제출합니다.

년      월      일

신청자 :             (인, 서명)

안양시장 귀하

※ 첨부서류

1. 구매계약서(출고예정일 포함) 1부.

2. (개인) 주민등록초본 (※ 공동명의 : 주민등록등본 추가, 개인사업자 : 사업자등록증 추가 제출) 1부.

(법인) 법인등기부등본 및 사업자등록증 각 1부.

3. 동의서(개인정보, 보조금 신청, 취소 및 환수에 관한 유의사항 동의서) 1부.

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

전기자동차 구매 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라    귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

※ 보조금 지원대상자로 선정이 되지 않는 경우에도 제출하신 개인정보는 반환하지 않음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・전기차 구매보조금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・전기자동차 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁 받는 자]

・전기자동차 제작‧수입사(현대, 기아, 르노삼성, 한국GM, BMW, 파워프라자 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・환경부, 한국환경공단, 전기자동차 보급 지자체

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (전기자동차 제작사) 전기자동차 구매 계약 절차에 이용

・ (환경부, 지자체, 한국환경공단) 전기자동차 보급실적 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024년       월       일             신청자    성명 :	(인 또는 서명)

전기차 보조금 지급 취소 또는 환수에 관한 사항

○ 국고보조금 신청자가 다음에 해당하는 경우에는 보조금 지급을 취소하고, 해당 금액과 보조금에 따라 발생한 이자를 환수합니다.

- 거짓 또는 부정한 방법으로 보조금을 신청하여 지급받은 경우

- 매매취소 등 사유로 인해 보조금 대상 전기차 계약이 무효 또는 취소되어 해당 자동차의등록을 말소(반품)한 경우

- 해당 차종을 보조금이 지급되지 않는 차종으로 교환한 경우

○ 보조금 반환 및 이자는 15일 이내의 기한을 정하여 서면으로 반환을 통보하며, 미이행 시에는「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 국세징수의 예로 강제 징수됩니다.

본인은 위의 사유가 발생할 경우 보조금 지급 취소 또는 환수가 될 수 있도록 적극   협조하는데 동의합니다.

2024년      월      일

신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

안양시장 귀하

전기차 보조금 지급 신청 유의사항 동의서

○「대기환경보전법」시행규칙 제79조의4제1항에 따른 의무운행기간(최초등록일을 기준으로 계산)을 준수해야 함. 다만, 의무운행기간 내 차량 판매 시 의무운행기간은 구매자에게 인계

○ 의무운행기간 내 폐차 시에는 보조사업자(지자체)의 사전 승인을 받아야 하며, 8년 이내 수출 목적의 말소등록시, 그 밖의 경우 2년 이내 폐차 시 ‘대기환경보전법’ 및 ‘전기자동차 보급사업 보조금 업무처리지침’ 등 관련규정에 따라 운행기간별 보조금 환수율에 따라 보조금을 반납해야 함

○ 보조금을 지원받아 전기화물차를 구매한 자가 해당 차량을 1만 km 이상 운행하지 아니하고 최초 등록한 날부터 1년 이내에 판매하는 경우 지급된 보조금의 30%를 반납해야 함

○ 전기자동차 구매 지원 자격 부여일로부터 2개월 이내에 차량이 출고되지 않을 경우 지원 자격이 취소됨

○ 구매지원 대상자 선정일 이후 타 차종(차명 포함)이나 연식변경 차량으로 변경할 수 없음

○ 지방세법 규정에 의한 보험개발원의 차량기준가액 산정으로 일부 차종에서는 기초연금, 장애인연금 등 수급이 중단될 수 있으니 주소지 구․군, 동 주민센터 등 관계기관에 확인해야 함

○ 기타 보조금 지원업무 수행을 위하여 보조사업자(지자체)가 정하는 사항을 추가로 정할 수 있음

본인은 상기 유의사항을 이해․동의하였으며, 전기차 보조금 대상자 선정 및 보조금 지원시 상기 사항의 이행에 동의합니다.

2024년      월      일
신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

안양시장 귀하

[서식 2]

2024년 전기자동차 구매 보조금 지급신청서

신청인 (제작·수입사)	제작·수입사명 (대리점)				대표자
	담당자				연락처
구매자	성 명 (법인명)				접수번호
	생년월일 (법인번호)			연락처
전기차 구매내역	차량명		차량번호			차량등록일
우선순위(해당 시)
보조금 입금계좌	은행명				예금주
	계좌번호
	지급요청액
2024년 전기자동차 보급사업과 관련하여 전기자동차 출고를 완료하고 위와 같이 구매 보조금을 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 안양시장 귀하
※ 제출기한 : 자동차 등록 후 10일 이내 ※ 첨부서류 - 자동차등록증(사본), 세금계산서, (제작사)통장사본, (제작사)사업자등록증

[서식3]

초소형 전기자동차	[ ] 승용 [ ] 화물	지역거점사업 참여 확인(신청)서

1. 기 관 명 :

2. 성명(대표자) :                               (생년월일 :                   )

3. 주    소 :

4. 사업장 소재지 :

5. 지역거점사업 소재지 :

6. 사업내용

- 개요
- 용도
- 운영대수

별첨. 사업계획서

안양시의 지역거점사업 참여를 확인(신청)합니다.

년      월      일

000 대표이사	직인

[서식4]

전기자동차 등록말소 사전 승인 요청서

소 유 주	성 명 (법인명)			생년원일 (법인번호)
	주 소			연락처
차 량 정 보
차 명			최초등록일
차 량 번 호			차 대 번 호
말 소 사 유	□ 수출 □ 사고 □ 재해 □ 기타( )		말소(예정)일
말소 시 유의사항
- 보조금을 지급 받은 자는 「대기환경보전법」 시행규칙 제79조의4제1항에 따라 전기자동차를 의무운행기간 2년(수출말소의 경우 5년)간 의무 운행해야 하며, 의무운행기간 내 차량 등록 말소(수출, 폐차) 시에는 안양시의 사전 승인을 받아야 합니다. - 의무운행기간 미준수 시「대기환경보전법」시행규칙 제79조의4제2항에 따른 운행기간별 보조금 회수요율에 따라 보조금을 반납하여야 합니다. ※ 교통사고나 천재지변 등 불가피한 사유로 말소 시에는 원칙적으로 보조금을 미환수하지만, 폐차 시 보험사 등으로부터 보상받은 금액이(차량 보상금에 한함) 최초 구매 당시 자부담금을 초과하는 경우에는 차액을 환수 조치합니다. ※ 전기택시를 구매하여 추가 보조금을 받은 대상은 의무운행기간 내 용도변경(영업용→자가용) 시에도 적용됨
안양시 전기자동차 보급사업과 관련하여 구매 보조금을 지급받아 구입한 전기자동차 말소와 관련하여 위 유의사항을 확인하였으며, 말소를 진행하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 2024년 월 일 신청인(소유주) : (인) 안양시장 귀하
※ 제출서류 : 말소 관련 증빙 서류 등