○ 해외민박교류 참가 및 민박제공 신청서(한·영)

안양시-가든그로브시 청소년상호민박교류연수

참가 및 민박제공 신청서

이 름					소속(학교)			학교 학년
주민번호					연 락 처
주 소					e-mail
건강상태	건강( ), 양호( ), 보통( )
보호자연락처	부				모
가 족 사 항 (동거자)	관계	성별	성 명	연령(학년)			종 교			영어구사(상,중,하)
주 택 사 항	주거형태		아파트( ), 빌라( ), 주택( )			평 형			평, 방 개
홈스테이 제공가능항목	독방제공( ), 침대( ), 입식세면대( ), 욕조( ), 샤워시설( ), 쇼파( ), 식탁( ), 기타 ( )
가족자랑(소개)
민박신청동기, 마음가짐
기타 참고 사항	※

위의 신청자는 본인의 의사로 부모님의 동의를 얻어 안양시-가든그로브시 청소년 상호민박교류연수 프로그램에 참가를 희망하며 미국학생의 한국 체류기간 중 민박을 제공하고자 신청합니다.

년       월        일

신청 청소년 :	(인)
보 호 자 :	(인)

동안청소년수련관장 귀하

Self-introduction

Name		Gender				Date of Birth
School and Grade
E-mail
Home Address
Telephone					Cellular Phone
I am attending	① the Protestant church ② the Buddhist temple ③ the Roman Catholic church ④ others ( I don't have any religion. )
I can speak in English	① fluently ② normally ③ with a little difficulty ④ poorly
My hobbies are
I am participating these activity
My family are
Relations	Name		Religion				Remarks
Family Introduction
Self Introduction (Student)

○ 참가자 의무 이행 동의서

2025. 안양시-가든그로브시 청소년상호민박교류연수

참가자에 대한 의무 이행 동의서

해외민박교류 참가 시 주최·주관 측에서 제시하는

운영 방침을 준수하고 성실하게 권리와 책임을 다할 것을 동의 합니다.

다만, 질병 또는 부상의 직접적 원인에 대해

의무를 다할 수 없을 경우는 제외 사항으로 할 수 있다.

□ 제외 사항

1) 질병 또는 부상으로 인하여 의무 제공이 어려울 경우 (의사 진단서 첨부)

2) 천재지변, 교통차단, 기타 불가항력적인 사유로 참가가 어려울 경우

3) 시설장이 필요하다고 인정 한 경우

□ 운영 방침

1월 방미 연수 참가자는 3월 방한 연수 민박을 의무 제공해야 한다.

※ 의무 이행 불 이행시 참가자가 지원 받은 안양시 지원금에 해당하는 금액을 환수 처리 함.

신청자와 보호자는 2025. 안양시-가든그로브시 청소년 상호민박교류연수 프로그램에 참가를 희망하며 위의 사항에 동의합니다.

년       월        일

신청 청소년 :	(인)
보 호 자 :	(인)

동안청소년수련관장 귀하

○ 개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법[시행 2011. 09. 30] [법률 제10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 본인의 정보를

아래와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

안양시청소년재단 프로그램 홍보	참가자 여행자 보험 가입 및 의뢰
프로그램별 참가자 명단 제작	학생 비상연락망 제작
프로그램 참가자 휴대폰 SMS(문자서비스) 관리	프로그램 및 안양시청소년재단 관련 메일발송
청소년수련관 행사 및 프로그램 등의 참여에 따른 사전· 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처(부모, 학생) 등 고유식별 정보 관련

○ 홍보·안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 목적으로 사용)

○ 기타 등록의 설정·유지·관리를 위해 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준 5년

안양시청소년재단 동안청소년수련관은 위에서 명시한 이용 범위와 목적 이외에 다른 목적으로

개인 정보를 활용하지 않습니다. 또한 학생과 학부모님께서는 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에

대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 참가자의 프로그램 이용 정보 및 참가에

여러 제약에 따를 수 있습니다.

○ 이와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

→ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.  ( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

○ 이와 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

→ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.  ( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.

년     월     일          신청인  :              (서명)

□ 만 14세 미만 미성년자의 경우 대리인(법적 대리인)  _________ (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의 _______

○ 자기소개서(영문)

SISTER CITY ASSOCIATION

STUDENT EXCHANGE INFORMATION

◎ SELF INTRODUCTION

Name
Gender
Date of birth/Age
High school/Year
Email Address
Home Address
Home Telephone
Cell Phone
Religious Affiliation (if any)
Foreign Languages Spoken
My Special Skills or Talents are
I participate in these activities

My Family Members are(name, relation, job occupation, remarks)

Family Introduction(Describe your family)

Self Introduction(Write about Yourself)

Your Future Goals