서식1		입양․가정위탁 가족 심리상담 지원 신청서 ※ 최초 신청 시, 연 1회 제출

심리상담 지원 가족
성 명			생년월일 (연령)		년 월 일 ( 세)
신청사유
위탁(입양)사항	기 간	년 개월		유 형		입양, 위탁(일반/전문/일시)
아동현황	성 명			아동연령
기타특이사항 아동의 심리치료 경험, 아동 심리치료 지원 경력 등
별도첨부서류
희망 상담기관
치료 동의	위와 같이 심리상담 지원에 동의합니다. 성 명 : (인)
비 고 (담당자 의견 등)